Modèle de lettre :Déclaration de modification de situation personnelle ou professionnelle à l’assureur

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en octobre 2020

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MAJ en
octobre 2020

GRATUIT

Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Si vous connaissez des changements dans votre situation personnelle (mariage, divorce, naissance, décès, etc.) ou dans votre situation professionnelle (changement de profession, perte d'emploi, création d'activité professionnelle, fin des études, départ à la retraite, etc.).

Ces changements doivent être déclarés à votre assureur ou à votre assurance maladie selon le cas.

En cas de mariage, de PACS, de vie en concubinage, d'une naissance :

Adressez-vous à votre assurance maladie par le biais d'un formulaire spécifique à chaque changement de situation personnelle.

Les documents à fournir sont les suivants :

  • un extrait de l'acte de mariage ou une photocopie du livret de famille ;
  • une copie de l'attestation de PACS ainsi qu'une photocopie de la carte d'identité de la personne à charge ou de son titre de séjour ;
  • une photocopie de la carte d'identité de la personne à charge ou de son titre de séjour ainsi qu'une déclaration sur l'honneur de vie commune que vous et votre concubin(e) devez signer ;
  • une copie du livret de famille ou un extrait d'acte de naissance.

En cas de divorce, rupture du PACS ou cessation de vie en concubinage :

Déclarez à votre assurance maladie.

Les documents à remettre sont les suivants :

  • la copie du jugement de divorce ou la copie d'extrait d'acte de mariage mentionnant votre divorce. Si des enfants sont nés de votre union, joignez une copie du livret de famille ;
  • la copie du certificat de non conciliation ainsi qu'une copie d'une « décision de fin de vie commune ». Ce document est délivré par le tribunal judiciaire ;
  • une attestation sur l'honneur mentionnant la date officielle de la séparation.

En cas de décès de votre conjoint(e) : vous devez fournir à votre assurance maladie la copie d'acte de décès.

En cas de changement de profession, de création d'activité, de perte de son emploi, d'arrêt des études, de départ à la retraite :

Informez votre assureur, en remplissant un formulaire et fournissant les documents cités ci-dessous :

  • la photocopie de votre carte d'identité ;
  • votre relevé d'identité bancaire ou postal ;
  • votre bulletin de salaire (si vous êtes salarié) ou votre contrat de travail ;
  • une attestation de pôle emploi (si vous êtes à la recherche d'un emploi).

Notice : Déclaration de modification de situation personnelle ou professionnelle à l’assureur

Envoyez votre déclaration par courrier recommandé avec accusé de réception.

Envoyez-le avec les documents exigés à l'assureur ou à l'assurance maladie selon le cas (selon les informations ci-dessus).

Modèle de lettre

-

[Nom & Prénom]

[Adresse]

Contrat n° [x]

[Assureur]

[Adresse]

Le [date]

Objet : déclaration de modification de situation [personnelle/professionnelle]

Lettre recommandée AR

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [Nom & Prénom] habitant au [adresse], être titulaire depuis le [date] d'un contrat d'assurance chez votre établissement [nom de l'assurance] sous la référence [x].

Par la présente, je déclare une modification de ma situation [personnelle/professionnelle]. En effet, [j'ai déménagé / je viens de divorcer / je viens de me marier / je me suis pacsé(e) / je ne suis plus pacsé(e) / je suis en concubinage / je ne suis plus en concubinage / mon mari est décédé / ma femme est décédée / il y a eu une naissance / j'ai changé d'activité professionnelle / j'ai arrêté mes études / j'ai perdu mon emploi / j'ai créé mon entreprise / je pars à la retraite / etc.].

Je vous joins :

Choisir selon le cas :

  • le formulaire [numéro] ;

  • un extrait de l'acte de mariage ;

  • une copie de l'attestation de PACS délivré par le tribunal d'instance ;

  • une photocopie de [la carte d'identité de la personne que j'ai à charge / son titre de séjour] ainsi qu'une déclaration sur l'honneur de vie commune signée par moi et [mon/ma] concubin(e) ;

  • une copie du jugement de divorce [et du livret de famille (si des enfants sont issus de votre mariage)] ;

  • la copie du certificat de non conciliation ainsi qu'une copie d'une « décision de fin de vie commune » ;

  • une attestation sur l'honneur mentionnant la date officielle de notre séparation ;

  • une copie du certificat de décès de [mon conjoint / ma conjointe] ;

  • la photocopie de ma carte d'identité ;

  • mon relevé [d'identité bancaire / postal] ;

  • mon [bulletin de salaire / contrat de travail] ;

  • une attestation de pôle emploi ;

  • la copie du document attestant de mon départ à la retraite ;

  • la copie du document attestant que j'ai arrêté mes études.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes respectueuses salutations.

[Signature]

Déclaration de modification de situation personnelle ou professionnelle à l'assureur en PDF

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